申请人：（写明姓名、名称、联系方式、住所地等基本情况）。
申请人×××与×××因 纠纷一案，已于 年 月 日向你院提起诉讼。现因该案证据即将灭失（或者以后难以取得），为此，申请给予保全证据。现将案件事实、理由和具体请求目的分述如下：
请求事项：……
事实与理由：……
此致
××××人民法院
申请人：（签章）
年 月 日
